Dutch language English language

Voorproefjes - Chirurgische ingreep na miskraam vaak overbodig (28-3-2017)

Een dode vrucht verwijderen uit de baarmoeder is medisch gezien vaak niet zinvol. Desondanks gebeurt het nog heel vaak.

De echo is onverbiddelijk: het hartje klopt niet meer, of er is zelfs helemaal geen embryo te zien. Het is het einde van de roze wolk – maar niet altijd direct van de zwangerschap. Als je niets doet, kan het weken duren voordat een miskraam ‘compleet’ is en al het weefsel is afgestoten. Bij een derde van de vrouwen gebeurt het spontaan binnen een week, bij de helft duurt het langer dan zes weken.

Veel vrouwen willen niet zo lang wachten. Ze willen er vanaf, ze willen verder met hun leven, snel opnieuw zwanger worden. Ze kunnen dan kiezen voor een curettage. Dat is een chirurgische ingreep waarbij het weefsel met een buisje uit de baarmoeder wordt gezogen, via de vagina. Maar ze kunnen sinds een paar jaar ook eerst een medicijn proberen dat de baarmoeder laat samentrekken. Ongeveer een derde van de vrouwen kiest daarvoor; eerder onderzoek heeft laten zien dat dat vaak binnen twee weken werkt. Maar 10 tot 15 procent heeft dan nog steeds weefsel in de baarmoeder.

Wat dan te doen: alsnog curetteren, of verder afwachten? Het laatste, luidt de aanbeveling van Marike Lemmers en Marianne Verschoor. Zij onderzochten het bij het AMC in Amsterdam; ze verdedigen dinsdag allebei hun proefschrift.

<<<einde kader>>>

„Veel vrouwen kiezen voor een curettage omdat ze dan sneller weer een lege baarmoeder hebben”, vertelt Verschoor. „Maar er zitten ook nadelen aan.” Elke chirurgische ingreep heeft een zeker risico, legt ze uit. Er kan iets misgaan met de verdoving of narcose, je kunt een infectie krijgen, veel bloedverlies, maar er kan ook schade optreden aan het baarmoederslijmvlies. Heel soms wordt er een gaatje in de baarmoeder geprikt, en worden zelfs de blaas of de darmen geraakt. Verschoor: „Dat gebeurt in minder dan 1 procent van de gevallen, maar toch: het zijn complicaties die je kunt vermijden door niet te curetteren.”

Verklevingen

Haar collega Lemmers onderzocht de langetermijnrisico’s van curettage. „Bij één op de vijf vrouwen treden er verklevingen op van het baarmoederslijmvlies”, vertelt zij. „Het risico daarop verdubbelt bij meerdere curettages.” Er is nooit onderzocht hoezeer die verklevingen de vruchtbaarheid aantasten – maar er zijn vrouwen bekend die door die verklevingen niet opnieuw zwanger konden worden. Daarnaast stijgt kans dat een volgende baby te vroeg wordt geboren – van 6 procent tot 8 à 9 procent.

„Door beschadigingen van de baarmoeder kan een volgend embryo zich wellicht minder goed innestelen”, zegt Lemmers, „waardoor de placenta minder goed werkt. Ook kan de baarmoedermond na een curettage zwakker zijn.”

Het medicijn dat artsen sinds een paar jaar voorschrijven bij miskramen, heet misoprostol. Het is ontwikkeld om de maag te beschermen tegen bepaalde medicijnen en om maagzweren te voorkomen, maar heeft als neveneffect dat de baarmoeder gaat samentrekken. Daarom wordt het ook voorgeschreven als abortusmedicijn en om een bevalling op te wekken. En nu dus ook bij miskramen.

Uiteenlopende protocollen

Verschoor stuurde enquêtes naar 92 ziekenhuizen in Nederland om te vragen hoe artsen het middel voorschrijven: hoe vaak een vrouw het neemt, in welke dosering, en hoe: vaginaal, via doorslikken, of door het te laten oplossen onder de tong. „Ik kwam 23 verschillende protocollen tegen”, vertelt ze. „De doseringen varieerden van 200 tot 1.200 microgram, in alle mogelijke herhaalschema’s. Dat betekent dat een deel van de vrouwen niet optimaal wordt behandeld.”

Uit literatuuronderzoek concludeerde Verschoor dat een éénmalige, vaginale dosis van 800 microgram het meest effectief is. „Precies zoals het in de Britse richtlijn staat”, zegt ze. „Het wordt tijd dat wij ook zo’n richtlijn ontwikkelen.” Maar dat is lastig, zegt ze. Miskramen vallen onder verschillende medische disciplines: verloskunde, vruchtbaarheid en gynaecologie. „Het valt niet mee alle neuzen dezelfde kant op te krijgen.”

Dat geldt ook voor het beleid ten aanzien van curettage. Verschoor en Lemmers onderzochten samen 256 vrouwen die een tot twee weken na gebruik van misoprostol nog weefsel in de baarmoeder hadden. Een deel onderging meteen een curettage, een ander deel wachtte af.

De curettage bleek in 97 procent van de gevallen meteen effectief; het afwachten werkte bij driekwart binnen zes weken. Er was geen verschil in hoe de vrouwen zich fysiek en mentaal voelden en hoe snel zij opnieuw zwanger werden. Lemmers: „Gezien de risico’s van curettage, kun je dus concluderen dat het de moeite waard is om te wachten.”

Duurder

Afwachten is in elk geval kosteneffectief, berekende ze. Een curettage is ongeveer 1.100 euro duurder dan afwachten. Dat verschil zit hem vooral in de ingreep zelf – overige kosten, zoals huisartsbezoek en ziekteverzuim, zijn vergelijkbaar.

Verschoor onderzocht welke factoren vrouwen zelf het zwaarst meewegen bij het maken van een keuze voor een behandeling. „Ze willen vooral een zo laag mogelijk risico op verminderde vruchtbaarheid, en zo snel mogelijk een lege baarmoeder”, vertelt ze. „Die twee bijten elkaar. Een vrouw moet zélf de afweging maken. Maar dan moet ze wel goed geïnformeerd zijn.”

De onderzoekers willen vrouwen zeker niet bang maken voor een curettage, benadrukken ze. „Het is een effectieve ingreep die soms echt noodzakelijk is”, zegt Lemmers. Maar het gebeurt nu te veel.


< Terug naar de voorproefjes
Copyright © 2010 - Alle rechten voorbehouden - Webdesign Laurens Mast Freelance Webdesign